A A A K K K
для людей з обмеженими можливостями
Шевченківська громада
Черкаська область, Звенигородський район

Форма додатка 1.1 заяви-розрахунку «І. Матеріальне забезпечення»

Дата: 25.08.2021 20:42
Кількість переглядів: 32

Форма додатка 1.1 заяви-розрахунку «І. Матеріальне забезпечення» заповнюється таким чином:

 

№з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта

Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; ЦПХ-4

Дані листка непрацездатності

Причина непрацездатності *

Період непрацездатності

Кількість днів, що підлягають оплаті

Сума (в гривнях з копійками)

В тому числі за пільгою постраждалим на ЧАЕС за рахунок коштів Фонду

Номер посвідчення (ЧАЕС)

Дата направлення на МСЕК (за наявності)

Страховий стаж (в повних місяцях)

серія

Номер

Первинний (1) продовження (2)

З (Дата)

До (Дата )

Всього

У т. ч. за рахунок коштів Фонду

Всього

У т. ч. за рахунок коштів Фонду

Дні

Сума (в гривнях з копійками.)

Загальний

За останні 12 місяців

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності:

«1 - Тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов’язані з нещасним випадком на виробництві»

«2 - Вагітність і пологи»

«3 - Необхідність догляду за хворою дитиною»

«4 - Необхідність догляду за хворим членом сім’ї»

«5 - Необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною»

«6 - Карантин, встановлений відповідно до законодавства»

«7 - Протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства»

«8 - Перебування у відділенні санаторно-курортного закладу»

«9 - Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу» (може бути із позначкою про зв’язок випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта)

«10 - Перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-СoV-2»

 

Відповідальна особа         (посада)                                                     (підпис)                                              (ПІБ)

 

Контактний номер телефону   __________________________


« повернутися

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Онлайн-опитування:

Увага! З метою уникнення фальсифікацій Ви маєте підтвердити свій голос через E-Mail
Скасувати

Результати опитування

Дякуємо!

Ваш голос було зараховано

Форма подання електронного звернення


Авторизація в системі електронних звернень

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій


Буде надіслано електронний лист із підтвердженням

Потребує підтвердження через SMS


Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь