Форма додатка 1.3 заяви-розрахунку «ІІІ. Нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання»
Форма додатка 1.3 заяви-розрахунку «ІІІ. Нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання» заповнюється таким чином:
|
№ з/п |
Прізвище |
Ім’я |
По батькові |
№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта |
Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; за договором ЦПХ - 4 |
Дані акту про нещасний випадок або профзахворювання |
Дані листка непрацездатності |
Причина непрацездатності * |
Період непрацездатності |
Витрати Фонду |
||||
|
Дата |
Номер |
Серія |
Номер
|
З (Дата) |
До (Дата) |
Дні |
Сума в гривнях з копійками |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності:
«11 - Тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання»
«12 - Тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві»
Відповідальна особа (посада) (підпис) (ПІБ)
Контактний номер телефону __________________________
